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小児科受診フォーム

小児科受診申込フォーム(発熱流行期)

現在コロナウイルス感染対策の為、小児科の受診は以下の申込フォームにて問診事項を記入いただいております。

お手数ですが、ご協力をお願いいたします。

ただし、「意識がもうろうとしている」「熱性けいれんを起こした経験のある子の発熱」

「じんましんや急激なアレルギー症状」などは お電話 にてご連絡ください。

 

 小児科(発熱流行期)受診の流れ

※申込フォームの受付時間は「診療日」の午前7時30分~午前11時となっております。

 診療日:月~金曜日および第2・4土曜日

 

①必要事項を記入のうえ、下部の「送信する」ボタンをクリックしてください。

②受付確認の返信メールが届きます(届かない場合はメールアドレスが間違っている場合があります)。

③返信メールに従い、「保険証」および「福祉医療費受給者証」をメール等にて送信してください。

④順次を受付を行い、受診方法等について小児科よりお電話にてご連絡いたします。電話があるまでお待ちください。

 

印は必須項目です

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↑受診者さまのお名前をご記入ください

↑初診の場合はカナ氏名をご記入ください

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↑診察券に記載の番号をご記入ください

(*)

↑例 H10.10.1

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↑携帯電話等、連絡のとれる番号をご記入ください

↑小児科受診の場合、通っている校名(園名)を選択してください

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↑簡単な症状を選択してください

↑詳細はこちらへもご記入ください

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↑2週間以内の感染流行地への往来について

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↑濃厚接触者との接触について

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↑具合の悪い家族の有無について