町立辰野病院

0266-41-0238

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健康教室申込フォーム

健康教室(ダブルサポート計画)申し込みフォーム

 健康教育事業のお申し込みはこちらからお願いします。

  お申し込みの際は連絡先や教室に関する質問にご回答ください。

<申し込み案内>

・申込期限:令和7年6月30日(月)

・申込者多数の場合は事務局にて参加者を選定させていただきます。

・参加の可否についてはメールにてお知らせいたします。

 

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生年月日を入力してください(例:1900/1/1)

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どのように悪いか教えてください(寝付けない、途中で目が覚める、朝早く目覚めてしまう など)

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その他を選択した方は内容を記載してください。

どのような運動をしているか教えてください

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生活で困っていることがあれば具体的に教えてください

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定期的に治療されている疾患があれば教えてください

病名や症状を教えてください

ご意見等ございましたら教えてください