町立辰野病院

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健康教室（ダブルサポート計画）申し込みフォーム

　健康教育事業のお申し込みはこちらからお願いします。

  お申し込みの際は連絡先や教室に関する質問にご回答ください。

＜申し込み案内＞

・申込期限：令和７年６月３０日（月）

・申込者多数の場合は事務局にて参加者を選定させていただきます。

・参加の可否についてはメールにてお知らせいたします。

 

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生年月日を入力してください（例：1900/1/1）

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その他を選択した方は内容を記載してください。

その他を選択した方は内容を記載してください。

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どのように悪いか教えてください（寝付けない、途中で目が覚める、朝早く目覚めてしまう　など）

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その他を選択した方は内容を記載してください。

どのような運動をしているか教えてください

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生活で困っていることがあれば具体的に教えてください

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定期的に治療されている疾患があれば教えてください

病名や症状を教えてください

ご意見等ございましたら教えてください